ZÁPIS O NARODENÍ

spísaný dňa:..............................., na Miestnom úrade mestskej časti Bratislava-Čunovo
s........................................................., bytom:...............................................................................

za účelom vykonania zápisu do osobitnej matriky, občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu / § 23 zák. č. 154/1994 Z. z. a § 35 Vyhl. č.302/1994 Z. z. /

Meno a priezvisko dieťaťa:..............................................................
.................................................................................................................
deň, mesiac a rok narodenia dieťaťa:.........................................................
rodné číslo / ak už bolo pridelené /:............................................................
miesto narodenia, /mesto a štát/:................................................................
pohlavie:.................................., štátne občianstvo:.....................................

Údaje o rodičoch / v dobe narodenia dieťaťa /

meno a priezvisko otca:..............................................................................
dátum a miesto narodenia / mesto a štát / :...................................................................
trvalý pobyt / v dobe narodenia dieťaťa / :......................................................................
rodné číslo :............................................, štátne občianstvo:.........................................

meno a priezvisko matky:............................................., rod.:.....................
dátum a miesto narodenia / mesto a štát / :...................................................................
rodinný stav:.................................., trvalý pobyt :.................................................
rodné číslo :............................................, štátne občianstvo :........................................

Čestne vyhlasujem, že údaje o .................................................................,
ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.

Vyhlasujem, že moja dcéra je národnosti ....................................... a žiadam o zápis jej priezviska do matriky bez koncovky   slovenského prechyľovania podľa §16 písm. a.) zák. č. 154/1994 Z. z. o matrikách ( vzťahuje sa iba na zápis narodenia osoby ženského pohlavia inej ako slovenskej národnosti, ktorá sa narodila po 1.7.1994 ).

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť údajov. 

                                                   Podpis žiadateľa:.....................................
                                                   
                                                            ID karta / pas / č.:..............................................
                                                                         vydaný kým:.......................................................
                                                            kedy:..................................platí do:....................

                                                            Podpis druhého rodiča – iba v prípade požiadav -
                                                            ky na zápis priezviska bez koncovky slovenského                  
                                                            prechyľovania. 
                                                            ...........................................................................
                                                            ID karta / pas / č.:...............................................  
                                                            vydaný kým:.......................................................
                                                            kedy:..................................platí do:....................

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje:

                                                   .............................................................
                                                          podpis a odtlačok pečiatky      

Poučenie:

Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v dobe narodenia dieťaťa a to podľa dokladov, ktoré predloží žiadateľ. Doklady pripojte, okrem OP a pasu. 

Zápis mena alebo priezviska v slovenskom ekvivalente a naopak možno povoliť na základe žiadosti priloženej k zápisu, v súlade s ustanoveniami zákona o mene a priezvisku a zákona o matrikách. 

Žiadateľ musí bezpodmienečne pripojiť osvedčenie / listinu / o štátnom občianstve SR, alebo iný doklad, z ktorého je zrejmé, že ide o štátneho občana SR. Ak je žiadateľ / ka / ženatý / vydatá / musí predložiť sobášny list.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o narodení podľa zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.